Email*

Email yang didaftarkan adalah email aktif dan untuk penggunaan personal karena sistem akan mengirimkan notifikasi melalui email yang anda daftarkan.

PIN*

PIN adalah kunci yang dipergunakan untuk login pendaftaran, bukan login email. PIN bebas diisi sendiri dan wajib terdiri dari (minimal) 6 digit angka dan/atau huruf dan/atau kombinasi keduanya.

Ulangi PIN*

Nama Lengkap*

Nama lengkap tanpa gelar sesuai dengan ijazah sebelumnya.

Provinsi Tempat Lahir*

- Pilih Provinsi - Aceh Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku Maluku Utara Papua Barat Papua Provinsi Lainnya

Kabupaten*

Tempat Lahir*

Sesuai Ijazah Terakhir

Tanggal Lahir*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950

Jenis Kelamin*

Laki-laki Perempuan

Nama Ibu Kandung*

Nama Ibu Sesuai Identitas KTP

Captcha*

  Reload Captcha

Check Persetujuan Form

Ya, saya setuju bahwa seluruh data yang saya isikan adalah benar, sah, legal dan/atau sesuai dengan keadaan dan/atau kenyataan.